ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № 
(сокращенное)	Дата: 	Срочный		Несрочный		
Сумма и валюта: 	
	Код валюты		 Сумма 
 цифрами		
Плательщик: 
Счет №	

	
Банк-отправитель: 
Код банка	

	
Банк-получатель: 
Код банка	

	
Бенефициар:  	
	Счет №		
Назначение платежа: 	
	№ документа:	Дата документа:	
	Уполномоченный орган:	Номер законодательного акта:	Дата законодательного акта:	
УНП плательщика:	УНП бенефициара:	УНП третьего лица:	Код платежа:	Очередь:	
					
Заполняется банком	
Дебет cчета:	Кредит счета:	Код валюты:	Сумма перевода:	
				
Подписи плательщика:
	Подпись исполнителя банка:

Дата поступления: 
Штамп банка: